Однолегочная вентиляция представляет собой одну из наиболее технически сложных задач в анестезиологии. Ее применение требует не только виртуозного владения техникой интубации, но и глубокого понимания физиологии дыхания в условиях, когда вентилируется только одно легкое.
Показания к раздельной интубации
Абсолютные показания к однолегочной вентиляции включают состояния, при которых изоляция одного легкого критична для безопасности пациента. К ним относятся массивное легочное кровотечение, когда необходимо предотвратить затекание крови в здоровое легкое, бронхоплевральные и бронхокожные свищи с риском перекрестной контаминации, односторонняя буллезная эмфизема с угрозой разрыва булл.
Относительные показания определяются хирургическими потребностями. Торакальные вмешательства на легких, пищеводе, позвоночнике выполняются значительно комфортнее при коллабированном легком на стороне операции. Видеоторакоскопические операции технически невозможны без полноценной однолегочной вентиляции, обеспечивающей адекватную визуализацию операционного поля.
Методика установки двухпросветной трубки
Выбор стороны интубации зависит от характера вмешательства и анатомических особенностей пациента. Левосторонняя интубация предпочтительна в большинстве случаев благодаря более длинному левому главному бронху – это снижает риск смещения трубки и обтурации устья верхнедолевого бронха.
Правосторонняя интубация показана при операциях на левом главном бронхе или его резекции, а также при аномалиях левого бронхиального дерева. Но она требует особой тщательности из-за короткого правого главного бронха и высокого отхождения верхнедолевого бронха.
Техника установки начинается с прямой ларингоскопии и введения трубки до голосовой щели. После прохождения голосовых связок стилет извлекают, трубку поворачивают на 90 градусов в сторону интубируемого бронха и продвигают до ощущения умеренного сопротивления. Глубина, на которую <span style=”font-weight: 400;”>эндобронхеальная трубка</span> ставится взрослым, составляет обычно 28-29 см от резцов для левосторонней и 27-28 см для правосторонней интубации.
Клиническая верификация включает аускультацию легких при поочередном пережатии просветов трубки. При правильном положении пережатие бронхиального просвета должно приводить к вентиляции только трахеального легкого с отсутствием дыхательных шумов на противоположной стороне, и наоборот. Но аускультативная оценка не всегда надежна, особенно у пациентов с ожирением или при использовании открытой операционной техники.
Типичные осложнения и их профилактика
Смещение трубки – наиболее частое интраоперационное осложнение. Изменение положения головы, укладка пациента на бок, хирургические манипуляции в средостении могут сместить трубку на 1-2 см, что критично при коротких бронхах. Повторная фибробронхоскопия после укладки пациента обязательна.
Травма бронха возникает при форсированном проведении трубки или использовании канюли неадекватного размера. Разрыв бронха – катастрофическое осложнение с высокой летальностью.
Выбор размера трубки основывается на росте пациента и диаметре трахеи по данным предоперационной томографии. Слишком большая трубка травмирует дыхательные пути, слишком маленькая – не обеспечивает адекватную изоляцию и повышает сопротивление дыхательному потоку.